Saopštenje Ministarstva zdravlja

U ponedjeljak, 3. novembra 2014. godine izbija u Javnoj zdravstvenoj ustanovi „Opšta bolnica u Bijelom Polju“ na Ginekološko-akušerskom odjeljenju – porodilištu novorođenačka infekcija izazvana bakterijama o čemu nažalost, a suportno propisima, nadležni organi nijesu obaviješteni.

U skladu sa Zakonom o zaštiti stanovništa od zaraznih bolesti („Sl. list RCG“, br. 32 od 27. maja 2005, „Sl. list CG“, br. 14 od 17. marta 2010, 40/11 30/12) i Pravilnikom o načinu prijavljivanja zaraznih bolesti, bolničkih infekcija, stanja i smrti oboljelih od zaraznih bolesti („Sl. list RCG“, br. 45 od 27. jula 2007) JZU Opšta bolnica u Bijelom Polju bila je dužna da prijavi infekciju.

U momentu pojavljivanja intrabolničke infekcije načelnik odjeljenja i glavna sestra odjeljenja dužni su da obavijeste direktora, a potom zdravstveno-sanitarnog inspektora i epidemiologa Higijensko-epidemiološke službe (HES), kao i Komisiju za intrabolničku infekciju Opšte bolnice u Bijelom Polju.

U razdoblju od 3. do 12. novembra petoro djece sa znacima infekcije upućuje se iz Porodilišta Opšte bolnice u Bijelom Polju na Neonatologiju Instituta za bolesti djece Kliničkog centra u Podgorici. Po jedno novorođenče upućivano je u sljedeće dane: 3. novembra, 4, novembra, 8. novembra i 11. novembra i 12. novembra pri čemu je novorođenče koje je preminulo upućeno 11. novembra.

Nažalost ni Klinički centar Crne Gore, u koji su upućena novorođenčad, tada ne ispunjava zakonske obaveze prijavljivanja infekcije nadležnom organu.

Medicinski direktor Kliničkog centra Crne Gore Prof. dr Ljilja Musić obavještava u petak, 14. novembra 2014. godine, dakle jedanaest dana nakon što je prvi pacijent primljen, Institut za javno zdravlje o povećanom prijemu u Klinički Centar Crne Gore djece iz Bijelog Polja zaražene novorođenačkom infekcijom. Po prijemu prijave direktorka Centra za kontrolu i prevenciju bolesti u Institutu za javno zdravlje dr Sanja Medenica obavještava epidemiologa u Bijelom Polju Aleksandra Jeknića koji istog dana, dakle 14. novembra 2014. godine u 10 sati i 20 minuta u prisustvu zdravstveno sanitarnog inspektora Lidije Dajković obilazi Ginekološko odjeljenje sa porodilištem i Neonatološku jedinicu Dječjeg odjeljenja Opšte bolnice u Bijelom Polju.

Tom prilikom utvrđuje uvidom u dokumentaciju:

1. Da sva tri pedijatra i četiri sestre na Neonatologiji nemaju uredno ovjerene sanitarne knjižice što su bili obavezni da imaju na osnovu redovnih sanitarnih pregleda.

2. Da je 16. septembra prilikom kontrole ispravnosti inkubatora na Neonatologiji i Ginekologiji izolovana bakterija stafilokokus epidermidis kao i da je ista bakterija otkrivena na jednom radnom i toplom stolu.

Nakon nalaza Sanitarna inspekcija (istog dana, petak, 14. novemvra), koristeći svoje nadležnosti, izriče korektivne mjere i to:

1. Hitno podizanje nivoa higijene na najviši nivo u čitavoj bolnici;

2. Hitno sprovođenje mjera dezinfekcije, dezinsekcije i deratizacije;

3. Vanredne sanitarne preglede svih zaposlenih na oba odjeljenja zbog neposjedovanja ovjerenih sanitarnih knjižica;

4. Zabranu dolazaka na posao kompletnog osoblja Neonatologije;

5. Izriče direktoru Opšte bolnice novčanu kaznu.

Epidemiolog toga dana (petak, 14. novembar) uzima 30 briseva radnih površina inkubatora, pelena, kompresa, zavoja, gaza, porodilja, osoblja, kao i uzoraka vazduha sa oba odjeljenja i sve briseve upućuje u laboratoriju Instituta za javno zdravlje.

Ministar zdravlja o pojavi infekcije biva obaviješten u petak 14.11.2014. u 17.30 i to ne od strane odgovornih iz Bijelog Polja, što je bila njihova obaveza, već od strane medicinskog direktora Kliničkog centra Crne Gore.

Ministar zdravlja hitno upućuje u subotu, 15. novembra 2014. godine ujutro, iz Podgorice u Bijelo Polje ekipu Instituta za javno zdravlje i inspekcijske poslove u sastavu: dr Višnja Orban, glavna zdravstveno-sanitarna inspektora, dr Ivana Joksimović, specijalista higijene iz Instututa i dr Miro Knežević, specijallizant epidemiologije iz Instituta, kao i dva sanitarna tehničara.

Nakon uvida u postojeće stanje dr Višnja Orban izriče nove korektivne mjere:

1. Uzimanje briseva ruku svih zaposlenih na neonatologiji i u porodilištu;

2. Uklanjanje peškira iz svih toaleta i njihovu zamjenu papirnim ubrusima;

3. Ugradnju umivaonika u toaletu za porodilje;

4. Ponovno uzimanje briseva toplih stolova na Neonatologiji i u Porodilištu;

5. Urednije vođenje medicinske dokumentacije;

6. Pooštravanje mjera opšte higijene;

7. Zabranu posjeta na oba odjeljenja do daljeg.

Ministar zdravlja Prof. dr Miodrag Radunović sa svojim timom koji čine dr Mensud Grbović, direktor Direktorata za zdravstvenu zaštitu i dr Boban Mugoša, direktor Instututa za javno zdravlje, odlaze su u vanrednu radnu posjetu Opštoj bolnici Bijelo Polje sa ciljem ličnog i direktnog uvida u postojeće stanje.

Održavaju višesatni sastanak sa direktorom Opšte bolnice u Bijelom Polju dr Tomislavom Jeremićem i njegovim saradnicima kao i sa članovima Komisije za intrabolničke infekcije u Opštoj bolnici.

Obilaze oba odjeljenja, utvrđuju niz propusta na odjeljenjima i uočavaju loše interpersonalne odnose među ljekarima na Neonatologiji.

Ministar zdravlja donoosi mjere:

1. Zatvaranje rada Ginekološko akušerskog odjeljenja sa porodilištem i odsjeka Neonatologije na dječijem odjeljenju;

2. Razriješenje dužnosti načelnika Ginekologije i akušerstva dr Zvonka Puletića, načelnice pedijatrijskog odjeljanja sa Neonatologije dr Hake Tahirović i i glavne sestre Ginekološko-akušerskog odjeljenja sa Neonatologijom;

3. Uspostavlja kontakt sa direktorom Opšte bolnice u Beranama kako bi bilo obezbijeđeno da svi kapaciteti te bolnice budu na raspologanju građankama Bijelog Polja.

Dakle, Ministarstvo zdravlja i Institut za javno zdravlje preduzeli su sve mjere iz svoje nadležnosti od momenta saznanja za postojanje novorođenačke infekcije u Opštoj bolnici u Bijelom Polju.

Nedopustivo je da nemar bilo koga u sistemu dovede u pitanje život bilo koga, a posebno djeteta.

I zato mora biti utvrđena odgovornost svih.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA